MUNDO PROFESIONAL. Niveles de preparación y actuación frente al ébola en los EEUU, en la e-revista de @amytsmedicos

http://amyts.es/er106-mundo-profesional-niveles-de-preparacion-y-actuacion-frente-al-ebola-en-los-eeuu/

En AMYTS ya nos hicimos eco de la decisión de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de Atlanta, en los EEUU, de desarrollar una estrategia escalonada para hacer frente a posibles casos de ébola en el país, referida a los hospitales. En dicha estrategia, los dispositivos hospitalarios fueron divididos en tres niveles, cada uno con los requisitos mínimos y las estrategias precisas para su preparación, incluyendo la seguridad de sus profesionales e instalaciones. A todo ello habría que añadir lo que corresponde al nivel de atención ambulatoria.. Hoy queremos desarrollar nuestro acercamiento a esta estructura de preparación como forma de introducir la inquietud de definir claramente nuestra estructura de afrontamiento de posibles casos de ébola, porque es algo que todavía se echa de menos en nuestro país.

Nivel 0. Dispositivos de atención ambulatoria

El papel de los dispositivos de atención ambulatoria habrá de ser marginal, garantizando que en sus procesos de triaje se incorpore la cuestión por el posible antecedente epidemiológico de caso ébola, de forma que los casos sospechosos puedan ser detectados a la mayor brevedad posible. Identificar, aislar adecuadamente e informar a las autoridades de salud pública serán los tres pilares de su actuación.

Dado que la probabilidad de aparición de casos es escasa, y su riesgo de contagio no muy alto (pues los pacientes más graves y, por tanto, más contagiosos, estarán con mas frecuencia en el hospital), bastará con disponer de EPIs de protección que se compongan de mascarilla y máscara facial, bata impermeable y dos pares de guantes, con los que se realizará la atención mínima necesaria. El paciente sospechoso será aislado del resto de pacientes y personal, y se pondrá en conocimiento de la autoridad de salud pública la circunstancia, para planear junto a ella el traslado del paciente. En caso de sangrado o riesgo de contagio alto por exposición a fluidos, los profesionales no deberían exponerse al paciente, quedando a la espera de un equipo de transporte sanitario debidamente preparado para su desplazamiento hacia dispositivos de nivel superior debidamente reconocidos, a los que se avisará con antelación.

Nivel 1. Dispositivos de primera línea: servicios de urgencia hospitalaria y otros dispositivos de atención urgente.

Protocoloemergebola

El papel que juegan este tipo de centros sería similar al de los dispositivos de asistencia ambulatoria, y deberían por tanto tener desarrollado un buen sistema de triaje para descartar el antecedente epidemiológico en todo paciente que acuda y aislamiento para posibles casos sospechosos. También deberán comunicar cuanto antes a la autoridad de salud pública del hospital y la del Estado cualquier sospecha que se les presente, y ponerse de acuerdo en el plan de actuación, que generalmente incluirá la forma de proceder al traslado a un hospital de segundo nivel para el diagnóstico, acordado con la autoridad sanitaria y previo aviso al mismo; si la enfermedad es leve y el riesgo de contagio bajo, podría completar al proceso diagnóstico en lugar de derivar al paciente.

Deberán disponer de EPIs básicos con máscara facial y mascarilla quirúrgica, bata impermeable y guantes, pero también deberán disponer de EPIs más completos para utilizar, si existen alto riesgo de contagio, durante las 12-24 horas que previsiblemente, como máximo, tendrá que cuidar del paciente hasta que se consume el traslado. Debería garantizarse un adecuado entrenamiento del personal sanitario en la colocación y retirada supervisada de EPIs y en la realización de la analítica necesaria para aquellos casos que no vayan a ser inmediatamente evacuados, así como en el manejo provisional de deshechos. Deberá mantenerse un registro de los profesionales que entren en contacto con el paciente, cuyo número debería reducirse al máximo.

Nivel 2. Hospitales para la evaluación y manejo inicial de pacientes sospechosos de enfermedad por virus Ébola

La misión de estos hospitales será la de realizar la evaluación y el manejo del paciente sospechoso de ébola hasta descartar el diagnóstico o, por el contrario, confirmarlo y preparar su traslado a un centro de tratamiento, de acuerdo con este último y con las autoridades de salud pública estatales. Deben ser capaces, por tanto, de asegurar el manejo de este tipo de pacientes durante un período de hasta 96 horas. Todos los estados de los Estados Unidos deberán contar con al menos un centro de este tipo con capacidad para la valoración diagnóstica (incluyendo diagnósticos alternativos, como la malaria) y el cuidado inicial, y asegurar un tiempo de desplazamiento hasta ellos desde cualquier punto del territorio en un máximo de 1-2 horas, sobre todo en zonas con mayor posibilidad de llegada de viajeros desde los países afectados.

Los pacientes podrán acudir aquí remitidos desde los centros de nivel inferior, o bien a partir del seguimiento de contactos tras el cribado de entrada en los aeropuertos. El personal que los atienda deberá tener a su disposición EPIs apropiados al nivel de riesgo de contagio: básicos si es mínimo, pero completos si el riesgo de exposición a fluidos es más alto, debiendo en este caso estar garantizado un manejo competente de los mismos. Lo mismo cabe decir para el personal de transporte sanitario que pueda verse implicado. Además, estos centros podrán contar con equipos de personal especializado del CDC para recibir asesoramiento adecuado.

Los requisitos que deberán reunir estos centros, que deberán ser comprobados por la autoridad sanitaria, son los siguientes:

  • Silla-WC portátil

    habitación de aislamiento con baño o dispositivo portátil tipo silla-WC (asegurando un espacio de intimidad) y con dos espacios separados para colocación y para retirada del EPI, siempre con capacidad para que un observador pueda supervisar dichos procesos

  • protocolo de transporte del paciente dentro de la institución y desde la misma a un centro de tratamiento (nivel 3), con equipamiento protector adecuado para el personal de transporte, que debe estar bien entrenado en su uso
  • protocolo de realización de las pruebas diagnósticas de laboratorio en colaboración con el laboratorio más próximo con capacidad diagnóstica, contando con el espacio y el equipamiento adecuado para la realización de dichas pruebas y el transporte de muestras
  • equipo de profesionales, sanitarios y no sanitarios, definido previamente en un comité multiprofesional formado por todos los departamentos implicados, y que asegure al menos dos enfermeras por paciente y turno y un observador entrenado que supervise la actuación de los profesionales en todo momento; se debe haber maximizado la seguridad de los profesionales dedicados, estar disponibles para responder a todo tipo de dudas que puedan plantear, y existir un procedimiento que sirva para recibir aportaciones tanto de los profesionales como de otras fuentes, incluidos los sindicatos. También debe haber un protocolo de seguimiento durante 21 días de todos los profesionales implicados
  • todo el personal implicado debe haber recibido entrenamiento y haber demostrado competencia en la colocación y retirada de EPI, manejo de muestras y de residuos y prevención del contagio, incluso considerando entrenamiento cruzado entre diferentes profesionales para minimizar el número total de profesionales expuestos
  • disponibilidad de EPI básico si el riesgo de exposición a fluidos del paciente es bajo, o completo si es alto, garantizando en este último caso un elevado nivel de competencia en la colocación y retirada de EPI por parte del personal clínico que atienda al paciente. Todo el procedimiento de atención debe ser monitorizado por un supervisor in situ, y la colocación y retirada de EPI y otros procedimientos adecuadamente vigilados por observadores convenientemente entrenados para ello. El centro debe disponer de EPIs para el manejo del paciente durante 4-5 días y posibilidad de obtener equipamiento adicional de proveedores o a través de acuerdos con otras entidades sanitarias con las que tenga relación
  • capacidad para el almacenamiento, tratamiento y transporte de desechos de categoría A
  • protocolo para la limpieza y descontaminación de las áreas y equipamientos expuestos al virus Ébola, con personal suficientemente entrenado y competente en la colocación y retirada de EPI, y cuya actuación deberá ser observada en todo momento por un observador experto
  • personal formado en el tratamiento inicial de pacientes sospechosos de ébola
  • procedimiento de comunicación y coordinación con las autoridades de salud pública y de emergencias, con los profesionales y trabajadores del centro y con la comunidad en que el hospital esté situado.

Nivel 3. Hospitales de tratamiento de pacientes con ébola

Hospital Universitario Emory, en Atlanta, uno de los centros de tratamiento de pacientes con ébola en los EEUU

Se trata de hospitales capaces de realizar el tratamiento completo de los pacientes diagnosticados de ébola durante todo el proceso de su enfermedad. Para su designación como tales, deben haber recibido una evaluación previa presencial por parte de expertos de los CDC, que además brindarán el asesoramiento necesario junto al que podrán también aportar hospitales que ya tengan experiencia previa en el manejo de casos de ébola.No todos los estados deberán disponer de centros de este tipo, pudiendo llegar a acuerdos con estados vecinos que sí dispongan de ellos. Existe un listado de los mismos en la página web de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC).

En caso de recibir algún paciente, los hospitales de tratamiento podrán contar con la presencia de un equipo de expertos del CDC que les asesorará en todos los procedimientos necesarios. Los requisitos son los mismos que en el caso anterior, con una más completa definición del personal que debe intervenir, que deberá haber recibido el entrenamiento adecuado para su papel en la atención de pacientes de ébola y haber realizado simulacros de actuación. Los centros deberán disponer de suficientes EPI para cubrir al menos una semana entera de tratamiento, y diseñar los procedimientos para adquirir equipamientos adicionales mediante acuerdos con proveedores o con otras instituciones sanitarias. El equipo clínico deberá conocer el manejo de pacientes con Ébola y poder acceder a consulta con especialistas expertos en su tratamiento.

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La visión crítica de un médico sobre el "sistema". Dar opinión y comentar la información, sobre todo sanitaria, pero no exclusivamente. Me interesa lo que sucede y el entorno.

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