ORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA, en la e-revista de @amytsmedicos. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica (1)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Profesor: M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

 Primera entrega del curso de actualización clínica breve sobre insuficiencia cardíaca de AMYTS. Los materiales necesarios para su realización se encuentran en nuestra plataforma de formación, formacion.amyts.es  , pero para poder realizarlos es preciso inscribirse previamente en este enlace.

Bloque 1. EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Epidemiología

La insuficiencia cardiaca (IC) presenta una prevalencia del 1-2% de la población adulta en Europa y EEUU. El envejecimiento de la población esta en relación con el incremento de los casos, arrojando datos de prevalencia superiores al 10% de la población de más de 70 años.1 Los datos de los que disponemos en España cifran la prevalencia por encima del 5%, en clara discordancia con el resto de Europa, probablemente por la carencia de estudios fiables de base poblacional y ámbito nacional.2

La ICC es responsable de múltiples ingresos hospitalarios durante su curso evolutivo, presentando un patrón bimodal, con una alta concentración de “descompensaciones” al inicio del diagnóstico y en la fase final de la enfermedad.3 En España, la IC es la primera causa de ingresos hospitalarios en mayores de 65 años, y de hospitalización médica.4 Todo ello se traduce en un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y un importante consumo de recursos sanitarios.5

Desafortunadamente, tampoco hablamos de una patología de buen pronóstico, con altas tasas de mortalidad. Un estudio canadiense con pacientes diagnosticados de IC registró una mortalidad a los 10 años del 98.8%.6 El metanálisis Maggic estima la mortalidad a los 3 años en el 30%, y el estudio Care‐HF en el 50% a los 6 años.7 Según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes al año 2012, 18.453 defunciones se deben a IC, constituyéndose como la cuarta causa individual de muerte en España.8

En conclusión, basándonos en los datos de alta prevalencia y morbimortalidad, la IC se ha convertido en un problema sanitario de primer orden en los países occidentales.9

De ahí que la prevención tenga una especial importancia en este ámbito. Las guías de práctica clínica de la ACC/AHA (American College of Cardiology Foundation / American Heart Association) establecen una clasificación en estadios (A-D) que abarca todo el proceso asistencial, desde la prevención primaria hasta la fase terminal.10 Los estadios A y B hacen referencia a la prevención primaria, es decir, a situaciones en las que el paciente puede terminar desarrollando una IC (estadio A: factores de riesgo que generan enfermedades cardiacas que pueden producir una IC futura, como la Hipertensión arterial; estadio B: enfermedades cardiológicas que pueden producir una IC, como una miocardiopatía dilatada con FE reducida). Es fundamental controlar los factores de riesgo de todos nuestros pacientes para reducir su morbi‐mortalidad futura, alcanzando los objetivos terapéuticos recomendados, puesto que no hacerlo significaría un fracaso en nuestra praxis diaria.

Diagnóstico

La IC es un síndrome clínico, es decir, un conjunto de signos y síntomas, que aunque característicos, no son patognomónicos (ver Tabla 1);11 por tanto, su presencia es condición necesaria pero no suficiente para establecer el diagnóstico. Para la confirmación debemos demostrar la existencia de una alteración del ventrículo izquierdo (VI), estructural y/o funcional, que, con presiones de llenado normales, le impidan aportar el oxígeno suficiente para el correcto funcionamiento de los tejidos metabolizantes del organismo.12

Síntomas

Signos

Típicos:

  • Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna

  • Baja tolerancia al ejercicio y mayor tiempo de recuperación posterior, fatiga, cansancio.

  • Inflamación de tobillos

Más específicos:

  • Presión venosa yugular elevada, reflujo hepatoyugular

  • S3 (tercer sonido cardíaco, ritmo de galope), soplo, impulso apical desplazado lateralmente

Menos típicos:

  • Tos nocturna, sibilancias

  • Aumento de peso (> 2 kg/sem) o disminución (en IC avanzada), pérdida de apetito

  • Confusión (sobre todo en ancianos), depresión

  • Palpitaciones, síncope

Menos específicos:

  • Edema periférico (tobillos, sacro, escrotal)

  • Crepitantes pulmonares, hipoventilación basal, matidez a la percusión (derrame pleural)

  • Taquicardia, pulso irregular, taquipnea (> 16 rpm)

  • Hepatomegalia, ascitis

  • Caquexia

Tabla 1. Síntomas y signos típicos en la insuficiencia cardíaca

Algoritmo diagnóstico ICC
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la ICC

Teniendo en cuenta todo lo dicho en el epígrafe anterior, todo paciente con signos y síntomas de sospecha de IC debe ser sometido a una técnica de imagen, y la más recomendada es la ecocardiografía transtorácica (ETT), en base a su bajo coste y su gran disponibilidad. La ETT confirmará el diagnóstico y, además, aportará información para establecer la etiología.

En aquellos centros que no dispongan de ETT accesible, se puede utilizar la determinación de los péptidos natriuréticos (PN), unas hormonas liberadas por el corazón cuando está sometido a una sobrecarga. Los PN presentan un valor de corte diferente según se trate de una IC aguda o una IC subaguda. Si no se alcanzan dichos valores de corte, se considera improbable el diagnóstico de IC.13 Si los valores de PN son patológicos, el paciente deberá ser enviado para realizar una ETT (ver Figura 1).

Además, todos los pacientes deberán disponer de un electrocardiograma (EKG) y analítica para ayudar a determinar posibles causas que agraven o justifiquen la clínica, y criterios que determinen el pronóstico.

Una vez confirmado el diagnóstico, debemos establecer le etiología de la IC (ver Tabla 2).

Miocardiopatías Valvulopatías
Enfermedad coronaria
HTA
Miocardiopatías familiares (hipertrófica, dilatada, arritmogénica de VD…)
Miocardiopatías adquiridas:
  • miocarditis (infecciosa, inmunomediada -toxoide tetánico, vacunas, fármacos, sarcoidosis, autoinmunidad…-, tóxica -farmacos, alcohol, metales-),
  • endocrina-nutricional (feocromocitoma, déficit vitamínimco, hipofosfatemia, hipocalcemia),
  • embarazo
  • inflitrativa (amiloidosis, maligna)

Enfermedades pericárdicas

Pericarditis constrictiva, derrame pericárdicoEnfermedades endocárdicasAfección endomiocárdica con/sin hipereosinofilia, fibroelastosisCardiopatías congénitasArritmiasTaqui y bradiarritmiasTranstornos de la conducciónBloqueo AVEstados de alto rendimientoSobrecarga de volumenAnemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget, fístula arteriovenosaInsuficiencia renal
Iatrogénica

Tabla 2.Etiología de la insuficiencia cardíaca

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93: 1137–46. Texto disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955040/ [último acceso, 28 de enero de 2015]

  2. Sayago-Silva I, García-López F. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años. Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/epidemiologia-insuficiencia-cardiaca-espana-los/articulo/90210675/ [último acceso, 28 de enero de 2015]

  3. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent?. Circulation. 2012; 126:501-6. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/126/4/501.full [último acceso, 28 de enero de 2015]

  4. Banegas-Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P. Situación epidemiológica de la insuficiencia cardiaca en España. Rev Esp Cardiol. Supl. 2006; 6(C):4-9. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/situacion-epidemiologica-insuficiencia-cardiaca-espana/articulo/13092028/ [último acceso, 28 de enero de 2015]

  5. Antoñanzas Villar F, Antón Botella F, Juárez Castelló CA, Echevarría Echarri L. Costes de la insuficiencia cardiaca crónica en España. An Med Interna. 997; 14:9-14

  6. Chun S et al. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with heart failure. Circ Heart Fail. 2012 Jul 1;5(4):414-21. Disponible en http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2012/05/02/CIRCHEARTFAILURE.111.964791.full.pdf+html [último acceso, 28 de enero de 2015]

  7. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1750-7. Disponible en http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/14/1750.long [último acceso, 28 de enero de 2015]

  8. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según principales causas de muerte, 2012 [documento en Internet]. INE. Disponible en http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2014/files/assets/common/downloads/page0020.pdf [último acceso, 28 de enero de 2015]

  9. Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J, PRICE Study Investigators. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:1041-9. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/prevalencia-insuficiencia-cardiaca-poblacion-general/articulo/13126044/ [último acceso, 28 de enero de 2015]

  10. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-e239. Disponible en http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1695825 [último acceso, 28 de enero de 2015]

  11. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847. Disponible en http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf [último acceso, 28 de enero de 2015]

  12. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail. 2008; 29:2388-442. Disponible en http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Documents/CHF/guidelines-HF-FT.pdf [último acceso, 28 de enero de 2015]

  13. Maisel A, et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail. 2008;10:824–39. Disponble en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ejheart.2008.07.014/pdf [último acceso, 28 de enero de 2015]

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