FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA @amytsmedicos. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica (3), por Marcos García Aguado

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica (3), por Marcos García Aguado

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Profesor: M. García Aguado. Hospital Universitario de Móstoles.

Bloque 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: FÁRMACOS QUE REDUCEN LA MORTALIDAD

  • Los fármacos que han demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia cardíaca con FE reducida son:
    • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril y ramipril)
    • Betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato)
    • Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona)
  • La evidencia es menos clara para otros fármacos, que pueden formar parte del arsenal terapéutico en condiciones determinadas.

En la IC se produce una activación de sistemas neuro‐hormonales que perpetúan y agravan la patología: el sistema renina‐angiotensina‐aldosterona, y el sistema adrenérgico. En los pacientes con ICFER se ha demostrado que los fármacos que actúan en dichos sistemas mejoran el pronóstico del paciente. En este tipo de pacientes se debe dividir la terapia en dos tipos de fármacos:

  1. Los que reducen la mortalidad.
  2. Los que mejoran los síntomas y/o reducen las hospitalizaciones.

Fármacos que reducen la mortalidad

Inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECAs)

La evidencia científica que los respalda es amplia, demostrando reducir de forma significativa la mortalidad y los ingresos por insuficiencia cardiaca, además de mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. 17,18 La evidencia científica demuestra que los pacientes con dosis más elevadas de IECAS presentan mejor pronóstico, por lo que siempre debemos intentar alcanzar la dosis más alta con eficacia demostrada o la máxima dosis tolerada por el paciente.19

Todos los pacientes con ICFER (Grado II‐IV de la NYHA) deben estar tratados, salvo contraindicación, con IECAs. Es fundamental recordar que debemos pautar el fármaco a dosis bajas e ir duplicandor las dosis en periodos de tiempo de al menos 2 semanas, con control de la tensión arterial y de la función renal e iones. Son contraindicación para su uso la insuficiencia renal con valores de creatinina superiores a 2.5 mg/dl y los niveles de potasio superiores a 5 mmol/l. Los fármacos claramente avalados por la evidencia científica son: captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril y ramipril.

Bloqueadores de los receptores Β adrenérgicos (BB)

Amplia evidencia científica ha demostrado que los BB (sobre todo asociados a los IECAs) producen una reducción de la mortalidad, mejoran la calidad de vida del paciente, reducen los ingresos por IC y mejoran la FE. Al igual que en los IECAs, se recomienda alcanzar la dosis máxima avalada por los estudios o la máxima tolerada por los pacientes, partiendo de dosis bajas y duplicándola en periodos de tiempo de al menos dos semanas. Debemos realizar controles tensionales al paciente y EKGs para control de la FC.

Todos los pacientes con ICFER (Grado II‐IV de la NYHA) deben estar tratados, salvo contraindicación, con BB. Los fármacos avalados por la evidencia científica son: bisoprolol20, carvedilol21 y metoprolol succinato22. El nevibolol ha reducido el objetivo combinado de muerte e ingresos por IC, pero a expensas de la reducción de los ingresos hospitalarios.23

Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM)

Varios estudios han demostrado que el uso de la espironolactona (Rales Trial) y el uso de la eplerenona (Emphasis‐HF trial24, Ephesus trial25) reducen la mortalidad y las hospitalizaciones. Se considera la opción terapéutica recomendable para los pacientes que con dosis máxima de IECAS y BB siguen en GF II o peor. El fármaco también debe iniciarse con la dosis mínima, y duplicarla en unas 2 semanas de tratamiento. Debemos tener precaución con la función renal y los niveles de potasio.

Alternativas

Existen controversias en torno a otros tres grupos farmacológicos que han demostrado reducir la mortalidad, pero con una evidencia científica más discutible:

  1. Antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II): con unas contraindicaciones y controles similares a los IECAs, la evidencia científica ha dejado claro que reducen las hospitalizaciones por IC, siendo más controvertido su efecto en la reducción de la mortalidad. Así, el candesartán reduce la mortalidad cardiovascular, siendo menos clara la evidencia en el caso del valsartán. El losartán no ha demostrado no-inferioridad respecto al captopril, aceptando que la evidencia avala solo la reducción de las hospitalizaciones por IC.26 En base a todo ello, el candesartán / valsartán es la alternativa para los pacientes que no toleren IECAs. Otra opción es añadirlos a los IECAs y BB cuando estos fármacos ya están a dosis optimizadas, en pacientes que continúan al menos en GF II; pero los ARM han demostrado más claramente reducir la mortalidad y, por ello, son preferibes a los ARAII.
  2. Dinitrato de isosorbida + Hidralazina (DNI): la evidencia científica es confusa, con estudios como los Val‐Heft I y II, contradictorios y que no demuestran reducción de la mortalidad. El estudio A‐Heft sí ha demostrado reducción de mortalidad y de ingresos hospitalarios por IC, añadido a la terapia de IECAS + BB, pero es un estudio pequeño y en un grupo particular de población (afroamericana).27 En base a todo ello, es un fármaco que queda como opción en caso de no tolerar IECAs ni ARA II, siempre que el paciente este con BB y ARM. También puede usarse en asociación a IECAS+BB+ARM, siempre que el paciente continúe en grado funcional II o peor y el tratamiento previo esté optimizado.
  3. Acidos poliinsaturados Omega 3: El estudio GISSI‐HF demuestra una reducción de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios por causas diferentes a la IC.28

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316:1429–35. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198706043162301 [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  2. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293–302. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199108013250501 [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  3. Packer M, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation. 1999; 100:2312–8. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/100/23/2312.long [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  4. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13. Disponible en http://columbiamedicine.org/education/r/Cardiology/CHF/Beta-Blocker/CIBIS-II.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  5. Packer M, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106:2194–9. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/106/17/2194.long [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  6. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; 353:2001–7. Disponible en http://columbiamedicine.org/education/r/Cardiology/CHF/Beta-Blocker/Merit-HF.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  7. Flather MD, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:215–25. Disponible en http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/26/3/215 [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  8. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11–21. Disponible en http://circ.ahajournals.org/content/126/19/2317.full [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  9. Pitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J. Med 2003;348:1309–21. Disponible en http://www.columbiamedicine2.org/site/education/r/Cardiology/CHF/Aldo%20Blockers/EPHESUS.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  10. Pitt B et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000;355:1582–7. Disponible en http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2800%2902213-3.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  11. Taylor AL, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004;351: 2049–57. Disponible en http://columbiamedicine.org/education/r/Cardiology/CHF/Bi-dil/Isordil-Hydral.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
  12. Tavazzi L, et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:1223–30. Abstract disponible en http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2808%2961239-8.pdf [último acceso, 12 de febrero de 2015].
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