FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA de @amytsmedicos. Conceptos clínicos básicos en el manejo del asma bronquial (3)

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del asma bronquial (3)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 3. TRATAMIENTO DEL ASMA (1): CONTROL DE SÍNTOMAS Y REDUCCIÓN DEL RIESGO

  • Los objetivos del tratamiento son el control sintomático y la reducción del riesgo de exacerbaciones y de limitación del flujo aéreo, con los mínimos efectos secundarios.
  • Los fármacos empleados pueden ser controladores (corticoides inhalados, agonistas β2 inhalados de larga duración, modificadores de los leucotrienos, anticuerpos monoclonales anti-IgE, glucocorticoides sistémicos, teofilinas, anticolinérgicos de acción prolongada y cromonas) o de rescate (agonistas β2 y anticolinérgicos inhalados de acción corta)
  • El tratamiento debe seguirse del ciclo evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta.

Los objetivos del tratamiento del asma son alcanzar un buen control de los síntomas para mantener una actividad física normal y reducir al mínimo el riesgo de exacerbaciones y de limitación crónica del flujo espiratorio con mínimos efectos secundarios2. Tener en cuenta las preferencias del paciente en la elección del sistema de inhalación y una buena comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes-cuidadores es fundamental para mejorar las competencias en salud de los pacientes, mejorar su satisfacción y así obtener unos mejores resultados clínicos.

Los fármacos empleados en el tratamiento del asma los podemos clasificar en:

  1. controladores, que deben administrarse a diario y por periodos prolongados, pues reducen la inflamación de las vías aéreas controlando síntomas y reduciendo riesgos futuros:
    • corticoides inhalados (CI), que son la base del tratamiento, y la mayor parte del beneficio aportado se obtiene con dosis bajas
    • agonistas ß-2 adrenérgicos de acción larga (LABA), que nunca deben usarse en monoterapia
    • modificadores de los leucotrienos, indicados en asma inducida por ácido acetil salicílico o por ejercicio
    • anticuerpos monoclonales anti-IgE, indicados en asma grave no controlada con sensibilización a un alérgeno perenne
    • glucocorticoides sistémicos, reservados para asma de difícil control agotadas otras opciones terapéuticas
    • teofilinas, con un modesto efecto antiinflamatorio
    • anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA), indicados en asma grave con obstrucción crónica al flujo aéreo, y
    • cromonas, casi en desuso por su eficacia muy inferior a los CI, son la segunda elección en el asma inducida por ejercicio y ante exposición inevitable a algún alérgeno conocido.
  2. fármacos sintomáticos o de rescate, que se utilizan de forma puntual para aliviar síntomas, para prevenir a corto plazo la broncoconstricción por ejercicio o como primera elección en las exacerbaciones. Los fármacos de rescate son los ß-2 agonistas de acción corta, de elección por su inicio rápido, y anticolinérgicos de acción corta, alternativa a los anteriores cuando originan efectos secundarios importantes, pero en una exacerbación grave deben usarse simultáneamente8.

La inmunoterapia (subcutánea o sublingual) está indicada en pacientes no graves, con sensibilización mediada por IgE clínicamente relevante y preferiblemente a un solo aeroalergeno1. La termoplastia bronquial puede considerarse en pacientes seleccionados con asma grave no controlada9.

El tratamiento de control debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico; hay que evaluar la respuesta al tratamiento, que se irá reduciendo de forma escalonada una vez alcanzado y mantenido el control de la enfermedad durante un mínimo de 3 meses1, para identificar el tratamiento mínimo efectivo del paciente.

En general, el abordaje del asma se basa en el ciclo evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta, como se ilustra en la Figura 22. En todos los pacientes, pero en especial en los no totalmente controlados, hay que evaluar la adherencia al tratamiento, la técnica de inhalación, la exposición a agentes irritantes, la presencia de comorbilidades y las alternativas diagnósticas.

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Figura 2. Abordaje escalonado de tratamiento del asma (modificado de Global Iniciative for Asthma, 20142)

El tratamiento de control inicial se establece en función de los síntomas de presentación, según se muestra en la Tabla 3, y los pasos de tratamiento, tanto ascendentes como descendentes, se muestran en la Tabla 4.

Tan importante como el tratamiento farmacológico son las medidas no farmacológicas como el abandono del tabaquismo, la evitación de contaminación ambiental o de interior y la exposición a alérgenos, ciertos alimentos, aditivos o fármacos, del mantenimiento de una actividad física regular, la reducción de peso, el abordaje del estrés emocional, la vacunación antigripal, etc.

Conseguir el control actual del paciente asmático es la mejor garantía de prevenir los riesgos futuros10.

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Tabla 3. Opciones recomendadas para el tratamiento de control inicial en adultos y adolescentes (modificado de Global Iniciative for Asthma, 20142)

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Tabla 4: Tratamiento escalonado del asma (modificado de Global Iniciative for Asthma, 20142)

SABA: broncodilatador ß-2 agonista de acción corta. CI: corticoide inhalado. LTRA: inhibidores de los leucotrienos. LABA: broncodilatador ß-2 agonista de acción larga

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (página en Internet). GEMA 2009. Disponible en www.gemasma.com [último acceso, 24 de octubre de 2014]

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Iniciative for Asthma (GINA); 2014. Disponible en www.ginasthma.org. Dispone de una Guía de bolsillo en español, accesible en http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_Spanish2014.pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

8. Ruiz Cobos MA, Arnalich Jiménez MB, Casnova A. Tratamiento de mantenimiento y en la exacerbación asmática. En Actualización en asma. Monografías Neumomadrid. 2013. 87-102.

9. Chung KF, Wenzel SE, and col. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73. Disponible en http://erj.ersjournals.com/content/43/2/343.long [último acceso, 16 de enero de 2015].

10. Bateman ED et al. Overall Asthma control: the relationship between current control and future risk. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125:600-8. Disponible en http://www.jacionline.org/article/S0091-6749%2809%2901770-9/pdf [último acceso, 16 de enero de 2015].

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