En la e-revista de @AMYTSMEDICOS: FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (2).

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (2).

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 2. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL ASMA

  • La presencia de roncopatía crónica, apneas presenciales e hipersomnia debe hacer sospechar la presencia del SAHS. Diferentes tests, como el de Epsworth, permiten cuantificar el grado de somnolencia diurna.
  • Una vez sospechada la presencia de SAHS, se debe realizar una valoración que incluya la exploración de la vía respiratoria, el riesgo cardiovascular y el IMC, y que permita descartar la presencia de otras patologías.
  • La prueba diagnóstica por excelencia es la polisomnografía, que registra variables neurofisiológicas y cardiovasculares durante el sueño. Una prueba más sencilla y asequible, la poligrafía respiratoria, que prescinde de las variables neurofisiológicas, puede ser útil para descartar la enfermedad en los casos de bajo riesgo, siendo necesaria la primera en caso de duda.

El diagnóstico del SAHS se basa en la sospecha clínica y la realización de estudios de sueño. Las manifestaciones clínicas están relacionadas por un lado con las apneas, hipopneas e hipoxia intermitente que producen, y por otro con la desestructuración del sueño. La triada clásica está formada por roncopatía crónica, que es el síntoma más sensible, las apneas presenciales, que es el síntoma más específico, sobre todo si son prolongadas, y la hipersomnia diurna (ESD), que es un síntoma poco sensible y específico pero de mayor importancia, pues marca la intensidad de la enfermedad.3 Otros síntomas diurnos son la sensación de sueño no reparador, cefalea matinal, cansancio crónico, irritabilidad, apatía, depresión, disminución de la libido, impotencia, dificultad de concentración, pérdida de memoria y enlentecimiento intelectual. Los síntomas nocturnos son la nicturia (enuresis en niños), pesadillas, sueño agitado, despertares frecuentes, o episodios asfícticos. No es infrecuente que los pacientes con SAHS hayan tenido siniestralidad laboral o de tráfico en relación con la hipersomnolencia.Precisamente por esta razón es necesario priorizar el estudio y tratamiento de pacientes con profesiones de riesgo (conductores, trabajadores con maquinaria peligrosa o en alturas, etc), junto con aquéllos en que la ESD pueda llegar a ser incapacitante y en los pacientes con HTA de difícil control o concomorbilidad cardio o cerebro-vascular.

Entre los métodos para medir la ESD, el más utilizado en la práctica clínica es el test de Epworth (Tabla 2), cuya puntuación igual o superior a 12 indica una hipersomnia patológica en la población española,5 mientras que en la anglosajona es a partir de 10. También se puede graduar la gravedad de la ESD según la escala que se muestra en la Tabla 3. Hay otras causas de ESD que hay que descartar, como el sueño insuficiente (lo más frecuente, pues afecta al 20% de la población), el trabajo a turnos, la ingesta de fármacos o sustancias sedantes, enfermedades del sistema nervioso central o sueño de mala calidad debido a otras enfermedades crónicas. También hay que tener en cuenta otros trastornos primarios del sueño como la narcolepsia, la hipersomnia diurna idiopática o el síndrome de piernas inquietas.1

RMM024 SAHS Tabla2
Tabla 2. Escala de somnolencia de Epworth (modificada de referencia 5)

Es importante descartar la presencia de SAHS ante un paciente con HTA refractaria o HTA que no se reduce en el periodo nocturno (no dippers), en pacientes con bradiarritmias nocturnas, pacientes que se presentan un episodio cardio o cerebrovascular agudo o en pacientes con miocardiopatía dilatada.1

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Tabla 3: Gradación de la excesiva somnolencia diurna (ESD) (modificada de referencia 6)

En cuanto a la exploración física, además de la exploración básica hay que prestar atención a la exploración oronasal (Tabla 4). Si se objetivan alteraciones de la esfera ORL y/o maxilofacial, hay que remitir al paciente para estudio oportuno.

Hay que pedir una analítica general con perfil metabólico a todos los pacientes, y estudio de hormonas tiroideas si se sospecha enfermedad a ese nivel. En pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria hay que pedir radiografía de tórax y estudio de función pulmonar mediante espirometría. Si se sospecha enfermedad cardiaca o HTA hay que solicitar radiografía de tórax, ECG y ecocardiograma.

RMM024 SAHS Tabla4
Tabla 4. Exploración física en el paciente con sospecha de SAHS

La sospecha clínica de SAHS se gradúa en baja (ronquidos y apneas pero sin ESD), media (ronquidos, apneas y ESD de 12-15 en test de Epworth y/o IMC ≥ 30) o alta (ronquidos, apneas, ESD con más de 15 puntos en test de Epworth y/o IMC > 30 y/o comorbilidad cardiovascular).

Ante la sospecha clínica de SAHS hay que hacer una prueba de sueño. El estudio ideal y de referencia es la polisomnografía (PSG) convencional vigilada por un técnico en el laboratorio, pues permite el diagnóstico del SAHS o de otros trastornos del sueño.1 Consiste en un registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias que debe realizarse en horario nocturno (o en el habitual de sueño del paciente) y permite evaluar la cantidad y calidad del sueño así como los eventos cardio-respiratorios y su repercusión. Es una prueba compleja y costosa que no está al alcance de todos los pacientes y centros, por lo que se han desarrollado otros equipos más sencillos y baratos como la poligrafía respiratoria (PR). Esta prueba sólo registra variables cardio-respiratorias, estando avalada por la Academia Americana de Medicina del Sueño para poderse realizar tanto en el hospital como a domicilio.7 Por lo tanto, es un método aceptable de diagnóstico en los pacientes con sospecha moderada o alta de SAHS, y sirve para descartar la enfermedad en los pacientes con baja probabilidad en caso de ser negativa.3

La PR infravalora los trastornos respiratorios pues, al no registrarse el sueño, los eventos se expresan por tiempo de registro en lugar de por tiempo de sueño. Si la prueba es negativa y el paciente está sintomático, o la prueba es técnicamente deficiente, debe realizarse una PSG. Hay otros sistemas más simplificados como la oximetría nocturna, pero no están validados como método diagnóstico y no se aconseja su uso.3

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Grupo Español de sueño. Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol 2005;41(supl 4): 12-29. Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/vol-41-num-supl-4/sumario/13003657/ [último acceso, 3 de marzo de 2015].

3.- Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martínez García MA, Marín JM, Ferrer A, Corral J, Masa JF, Parra O, Alonso-Álvarez ML, Terán-Santos J. Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2011;47(3):143-156. Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/diagnostico-tratamiento-del-sindrome-apneas-hipopneas/articulo/90001652/ [último acceso, 3 de marzo de 2015].

5.- Izquierdo Vicario Y, Ramos Platon MJ, Conesa-Peraleja D, Lozano-Parra AB, Espinar-Sierra J. Epworth Sleepiness Scale in a sample of the Spanish population [carta al director]. Sleep. 1997; 20:676-7. Disponible en http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=24267 [último acceso, 6 de marzo de 2015].

6.- Strohl KP, redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.1996;154:279-89. Texto disponible bajo suscripción en http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.154.2.8756795?journalCode=ajrccm#.VPnT1a0SWlg No abstract disponible.

7.-Hugel D, Anderson WM and col. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med. 2007;3:737-47. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2556918/ [último acceso, 6 de marzo de 2015]. 

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