FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA de @AMYTSMEDICOS. Conceptos clínicos básicos en el manejo del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos en el manejo del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (3)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL MANEJO DEL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 3. TRATAMIENTO

  • Los objetivos del tratamiento del SAHS son normalizar la calidad del sueño, corrigiendo la sintomatología y reduciendo el riesgo de morbimortalidad asociado.
  • Se deben cuidar las siguientes medidas higiénico-dietéticas: higiene del sueño, control del sobrepeso, eliminación del consumo de tóxicos (alcohol y tabaco) y de benzodiacepinas, tratamiento de la obstrucción nasal si existe, y tratamiento de otros procesos acompañantes.
  • El tratamiento de elección es la respiración mediante dispositivos de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), que deben adaptarse a las características de cada paciente. Puede ser necesaria la cirugía correctora de trastornos naso-oro-faríngeos.

Los objetivos del tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) son normalizar la calidad del sueño, corregir los síntomas y signos de la enfermedad, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costes directos e indirectos de la enfermedad como son los accidentes laborales o de tráfico.1,3-4

Las medidas generales higiénico-dietéticas son fundamentales en todos los pacientes y su objetivo es reducir los factores de riesgo que favorecen la aparición de la enfermedad o su agravamiento.3,8,9 Entre estas medidas están:

  • Higiene del sueño. La causa más frecuente de ESD en el mal hábito de sueño, por irregular o insuficiente (superar en 2 horas la media de horas que se duerme en el tiempo laboral frente al tiempo de ocio). Asegurar un ambiente adecuado que favorezca y mantenga el sueño, evitar ruidos, horario regular, etc.
  • Dieta y tratamiento de la obesidad. En pacientes con un IMC ≥ 25 se debe recomendar dieta y cambio en el estilo de vida, pues la reducción de un 10% del peso disminuye el IAH y la sintomatología.3 En pacientes con obesidad mórbida, IMC ≥ 40, y fracaso multidieta, se puede valorar cirugía bariátrica.
  • Alcohol. Es aconsejable no beber alcohol, pero sobre todo en las horas vespertinas (o 6 horas antes de acostarse) pues su consumo deprime el centro ventilatorio y disminuye la contracción de la musculatura dilatadora de la faringe lo que favorece el colapso de la vía aérea superior (VAS), precipitando o agravando el SAHS.
  • Tabaquismo. El tabaco irrita e inflama la VAS provocando un aumento de las resistencias, lo que favorece el ronquido y el desarrollo de SAHS. Se deben tomar medidas para evitar la ganancia ponderal secundaria al abandono del tabaquismo.
  • Posición corporal. El SAHS se agrava con el decúbito supino, por lo que es importante evitar esta posición mediante la colocación de una o varias pelotas fijadas con firmeza a la camiseta. Incorporar la cabecera de la cama 30º también puede ser útil y disminuye el reflujo gastroesofágico.
  • Fármacos. Hay que evitar el uso de benzodiacepinas pues disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia. Si es necesario utilizar inductores del sueño, es preferible emplear hipnóticos no benzodiacepínicos de vida media corta como el zolpiren, zopiclona o zaleplón.1
  • Tratamiento de las enfermedades metabólicas que puedan asociarse al SAHS, como el hipotiroidismo o la acromegalia.
  • Tratamiento médico de la obstrucción nasal. En pacientes con congestión nasal el uso de corticoides inhalados nasales mejora el SAHS así como la tolerancia a la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) nasal.1,4

El tratamiento de elección del SAHS es el CPAP nasal, pues corrige los fenómenos obstructivos, el ronquido, evita las desaturaciones de oxígeno y los despertares secundarios a eventos respiratorios, normalizando la arquitectura del sueño.1,3,8,9 La CPAP consiste en una turbina que genera un flujo constante y transmite una presión determinada a través de una mascarilla nasal adaptada y fijada a la cara del paciente. Así se transmite una presión positiva a la vía aérea superior para impedir su colapso, es un fenómeno mecánico.1 Está indicado en todos los pacientes con SAHS y un IAH ≥ 30 así como en pacientes con un IAH entre 5 y 30 y/o ESD (≥12) y/o comorbilidad asociada. Cada paciente precisa de una presión óptima que corrija los eventos, y que debe identificarse mediante otro estudio del sueño con CPAP o mediante sistemas automáticos de autoCPAP.10

En general la CPAP se tolera bien, los efectos secundarios suelen aparecer la primera semana y son transitorios. Los más frecuentes son la congestión nasal, irritación cutánea, sequedad faríngea, conjuntivitis, epistaxis, insomnio y aerofagia. Pueden mejorar con la aplicación de un humidificador-calentador del aire.1,4 La única contraindicación absoluta es la fístula de líquido cefalorraquídeo.3 El tratamiento con CPAP es un tratamiento crónico y, para asegurar un adecuado cumplimiento, es necesario mostrar al paciente la importancia de su enfermedad, las ventajas de su tratamiento, instruirle en el funcionamiento del CPAP, elegir la mascarilla más adecuada a cada paciente y tratar de forma precoz los efectos secundarios que aparezcan.8

El tratamiento quirúrgico del SAHS (cirugía nasal, palatofaríngea, reductora de la base de la lengua, etc) debe ser individualizado en el paciente que lo precise y por personal experto.3

Los dispositivos de avance mandibular son eficaces en el tratamiento del ronquido, en el SAHS leve-moderado con bajo IMC y desaturaciones poco importantes. Deben ser indicados por un odontólogo experimentado.4

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Grupo Español de Sueño. Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol 2005;41(supl 4): 12-29. Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/vol-41-num-supl-4/sumario/13003657/ [último acceso, 3 de marzo de 2015].

3.- Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martínez García MA, Marín JM, Ferrer A, Corral J, Masa JF, Parra O, Alonso-Álvarez ML, Terán-Santos J. Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2011;47(3):143-156. Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/diagnostico-tratamiento-del-sindrome-apneas-hipopneas/articulo/90001652/ [último acceso, 3 de marzo de 2015].

4.-Abad Fernández A, Jara Chinarro B, Jimeno Sanz I, López Martín S, Torres Villamor A. SAHS: Programa Integrado de Continuidad Asistencial en Enfermedades Respiratorias [documento en Internet]. 2014. Disponible en: http://www.neumomadrid.org/descargas/1274-integra-2014-v3(1).pdf [último acceso, 3 de marzo de 2015].

8.- Epstein LJ, et al. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med. 2009; 5(3):263-267. Disponible en http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/OSA_Adults.pdf [último acceso, 6 de marzo de 2015].

9.- Sarmiento K, Loredo JS. Sleep Apnea, Alveolar Hypoventilation and Obesity-Hypoventilation. En Morris TA, Ries AL, Bordow RA. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. Wolters Kluwer. 2014: 81:466-471.

10.- Masa FJ et al. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure. A large multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-24. Disponible en http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.200312-1787OC [último acceso, 9 de marzo de 2015].

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