FORMACIÓN MÉDICA @AMYTSMEDICOS. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (II)

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (II)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS SOBRE EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA (2)

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 2. INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA

  • Para una correcta interpretación de la espirometría, se deben garantizar las
    condiciones de calidad en la realización de la prueba (retirada previa de
    medicamentos que puedan interferir, maniobras respiratorias de suficiente calidad) y
    un conocimiento suficiente de los márgenes de normalidad de los diferentes
    parámetros, así como de los diferentes patrones que puede adoptar la curva flujovolumen.
  • Los patrones espirométricos fundamentales son el obstructivo, el restrictivo y el
    mixto, definidos fundamentalmente por los porcentajes, sobre el valor esperado, de la
    capacidad vital forzada (CVF ó FVC), el flujo espiratorio en el primer segundo
    (FEV1) y la relación entre ambos.

La espirometría forzada es la prueba de función pulmonar más accesible y útil. Se realiza en un espirómetro siguiendo las especificaciones técnicas y de procedimiento.1-3 Para la espirometría basal se debe suspender la medicación broncodilatadora con suficiente antelación, como se indica en la Tabla V.3

Tabla5
Tabla V. Tiempo mínimo de espera para realizar la espirometría forzada basal en pacientes
que están tomando medicación broncodilatadora
Figura1bis
Figura 1. Morfología normal del trazado de la espirometría en la representación volumen tiempo y curva flujo volumen

Para que una espirometría sea de calidad se deben obtener tres maniobras aceptables y reproducibles, en las que el comienzo de la maniobra espiratoria debe ser rápido y brusco, la curva debe ser continua y sin artefactos, la finalización debe ser suave manteniendo la espiración hasta que el flujo sea muy bajo (inferior a 25ml/s) y el tiempo espiratorio en adultos superior a los 6 segundos,1-3 como se muestra en la Figura 1.

Como máximo, se realizarán 8-10 maniobras de espiración forzada, dejando un tiempo suficiente para recuperarse entre ellas.3 Si tras estos intentos no se consigue alguna maniobra aceptable, se suspenderá la prueba y se intentará otro día. Esto se basa en que la primera parte de la espiración es esfuerzo-dependiente y se influye por el cansancio muscular tras repetir muchas maniobras de espiración forzada. En la Tabla VI se presentan los criterios de calidad de la espirometría.

Tabla6
Tabla VI. Control de calidad de las maniobras de la espirometría

Lo primero que analizamos en la espirometría es la morfología de la
curva flujo volumen. En la patología obstructiva es cóncava hacia
el eje de abscisas, y convexa en las restrictivas (Figura 2). En la
obstrucción de vía aérea superior (OVAS) tiene una forma
característica según su localización, y dependiendo de si la
obstrucción es fija o variable. En la OVAS fija se observa una
amputación de la rama inspiratoria y espiratoria, en la OVAS
variable extratorácica sólo de la parte inspiratoria, y en la OVAS
variable intratorácica sólo de la rama espiratoria (Figura 3).

Figura2
Figura 2. Morfologías obstructiva y restrictiva de la curva de flujovolumen
Figura3
Figura 3. Obstrucción de la vía aérea superior

Los parámetros más importantes que nos da la espirometría son el FEV1 (máximo volumen espirado en el primer segundo), la FVC (capacidad vital forzada) y la relación entre ambos (FEV1/FVC). Otros parámetros son el PEF (flujo espiratorio pico), los flujos máximos instantáneos al 75%, 50% y 25% de la CVF y los flujos mesoespiratorios (FEF25-75), que nos informan de la afectación de la vía aérea pequeña, la que tiene un diámetro interno inferior a los 2 mm, pero que son poco sensibles por su gran variabilidad.4 Los resultados se expresan generalmente en tres columnas adyacentes: el valor teórico, el valor medido y el porcentaje del medido sobre el teórico, como se muestra en la Figura 4.

Figura4
Figura 4. Expresión numérica de una espirometría normal
Tabla7
Tabla VII. Clasificación de la gravedad de la obstrucción en la espirometría

El defecto ventilatorio obstructivo se caracteriza por una desproporcionada reducción del flujo aéreo en relación al máximo volumen que puede ser expulsado. En la espirometría observamos una relación del FEV1/FVC inferior al 70% o inferior al LIN (que evita falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en ancianos).3,6-8

La gravedad de la obstrucción se establece según el valor del FEV1 sobre el teórico,7 como se muestra en la Tabla VII. En fases muy iniciales del proceso obstructivo puede sólo observarse la morfología cóncava de la curva flujo volumen y una disminución de los flujos mesoespiratorios (FEF 25-75).7 En algunos casos puede observarse además un descenso concomitante de la CVF (en este caso se llama defecto ventilatorio mixto), que puede deberse a un pobre esfuerzo o como un reflejo de la propia obstrucción producido por atrapamiento aéreo (su confirmación requiere la realización de una pletismografía).7-9

Ejemplos de patrón obstructivo y mixto se muestran en las Figuras 5 y 6.

Figura5
Figura 5. Espirometría con patrón obstructivo
Figura7
Figura 6. Espirometría con patrón mixto

Se dice que la alteración ventilatoria es no obstructiva cuando el cociente FEV1/FVC es superior al 70% o LIN. En una espirometría se sospecha un defecto ventilatorio restrictivo cuando la FVC está disminuida y la morfología de la curva flujo volumen es convexa, pero se debe confirmar mediante una pletismografía para medir la CPT (capacidad pulmonar total), ya que puede deberse a un esfuerzo espiratorio submáximo.

El defecto ventilatorio restrictivo se caracteriza por una disminución de los volúmenes pulmonares, y queda definido por una CPT inferior al 80% o LIN (inferior al percentil 5 del valor de referencia). La gravedad de esta alteración espirométrica también se puede graduar según la CVF (otros autores la establecen sobre el FEV1) sobre el teórico,7 pero si se ha realizado una pletismografía, la restricción se establece según el descenso de la CPT,1 como se muestra en la Tabla VIII. Un ejemplo de patrón restrictivo se muestra en la Figura 7.

Figura6
Figura 7. Espirometría con patrón restrictivo
Tabla8
Tabla VIII. Clasificación de la gravedad de la restricción en la espirometría

La coexistencia de un defecto ventilatorio mixto (obstructivo y restrictivo) se define por la presencia tanto de un descenso de la CVF como de la relación FEV1/FVC por debajo de los límites de referencia.

La prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometría tras un fármaco boncodilatador, que suele ser salbutamol (400µg). En la población sana, la administración de un fármaco broncodilatador produce un aumento del FEV1 y/o de la FVC entre el 5-10% respecto el valor basal.5 Para considerar la prueba como positiva debe aumentar el FEV1 o la FVC al menos 200 ml, y esto ser al menos un 12% más que los basales.3 Una respuesta positiva no permite diferenciar entre EPOC y asma, pero aumentos de más de 400 ml sugieren más la posibilidad de asma o de un fenotipo mixto de EPOC.6-7 Cuando se realiza, se expresan los resultados en columnas adyacentes a las de la espirometría basal, en las que se indican el valor medido postbroncodilatación, el porcentaje sobre el basal y, en algunos casos, también se expresa el valor postbroncodilatación sobre el teórico.

En la Figura 8 se presenta un esquema global de interpretación básica de la espirometría.

Figura8
Figura 8. Algoritmo de interpretación de la espirometría

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Kannel WB, Lew EA, Hubert HB, et al. The value of measuring vital capacity for prognostic purposes. Trans Assoc Life Insur Med Dir Am. 1980; 64:66-83

2.- Young RP, Hopkins R, Eaton TE. Forced expiratory volume in one second: not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur Repir J 2007; 30:616-622.

3.- Gómez Medieta MA, García Río F. La exploración funcional respiratoria en el siglo XXI. En Monografías Neumomadrid vol XVIII Exploración funcional respiratoria. Editorial ERGON. 2011;7-12.

4.- Puente Maestu L. Manual SEPAR de procedimientos. Módulo 3. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. Luzán 5 SA. 2002.

5.- Miller MR, Crapo R, Hankinson V, Burgos F and col. ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-161

6.- Puente Maestu L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48(5):161–169.

7.- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948–968.

8.- Gonzalez Mangado N, Rodriguez González Nieto MJ, Gómez Seco J. Capacidad de difusión. En Monografías Neumomadrid: Exploración Funcional Respiratoria. 2011:45-59.

9.- Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax 1995; 50:1131-5.

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