FORMACIÓN @AMYTSMEDICOS. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (3)

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FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA. Conceptos clínicos básicos sobre exploración funcional respiratoria (3)

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CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS SOBRE EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

J. García García, J. García de Pedro.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Bloque 3. ESTUDIO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

  • La hiperreactividad bronquial, característica pero no exclusiva del asma bronquial, puede ser estudiada mediante diferentes pruebas de provocación, específicas (basadas en la exposición a alergenos) o inespecíficas (mediante sustancias o procedimientos que provocan, en condiciones normales, algún grado de hiperreactividad bronquial), útiles sobre todo ante dudas en torno al diagnóstico de asma o en situaciones de alto riesgo profesional en caso de un posible broncoespasmo.
  • Las dos pruebas más utilizadas para determinar el nivel de hiperreactividad bronquial son el test de metacolina y la prueba de ejercicio, que deben ser realizadas tras el adecuado tiempo de “lavado” de los distintos tratamientos que realice el paciente y puedan afectar al resultado de la prueba (broncodilatadores, antileucotrienos, antihistamínicos, corticoides).

La hiperreactividad bronquial (HRB) es una respuesta exagerada de obstrucción bronquial ante estímulos que generalmente sólo provocan una ligera o nula reducción del calibre de la vía aérea1. Es característica del asma bronquial pero también puede estar presente en otras circunstancias como en la EPOC, bronquiectasias, atopia, sarcoidosis, fibrosis quística, enfermedad por reflujo gastroesofágico, procesos virales respiratorios, insuficiencia cardiaca, exposición a contaminantes ambientales o incluso en sujetos sanos, pero en este caso el grado de HRB suele ser leve1-3. Estudios epidemiológicos han demostrado que el grado de respuesta bronquial tiene una distribución continua unimodal, encontrándose los sujetos asmáticos en el extremo de la distribución donde se observan los mayores grados de hiperrespuesta1,8, aunque existe un solapamiento entre sujetos normales y enfermos.

La prevalencia de síntomas respiratorios es mayor cuando la HRB está presente e individuos asintomáticos con HBR tienen mayor riesgo de desarrollar asma en el futuro sobre todo si son atópicos1,4. Donde mayor interés clínico tiene este estudio es en el proceso diagnóstico del asma, aunque también se ha referido utilidad en la monitorización de la respuesta al tratamiento y en el control de la enfermedad7, pero no se suelen utilizar con este fin.

En general se clasifican en pruebas de provocación bronquial específicas (se administran sustancias que sólo producen broncoconstricción en sujetos sensibilizadas a ellas, alergenos) o inespecíficas (el agente provoca la broncoconstricción en cualquier sujeto con HRB sea cual sea su origen)1,3,5. Dentro de estas últimas el agente broncoconstrictor puede actuar directamente sobre el músculo liso bronquial como la histamina o la metacolina, que nos informa del funcionamiento sobre todo del músculo liso de la vía aérea1. O actuar indirectamente, como el ejercicio, el manitol, la adenosina o la hiperventilación, provocando la liberación de mediadores de las células bronquiales que son los que desencadenan la contracción del músculo liso bronquial, reflejando mejor la carga inflamatoria de la vía aérea1,5. En la práctica clínica habitual se suelen hacer con metacolina o  ejercicio, pues son las dos pruebas que están mejor estandarizadas1,5,6.

La indicación de estas pruebas se realiza ante la sospecha de asma bronquial con espirometría normal, o cuando se requiere descartar asma en situaciones en las que el desarrollo de un broncoespasmo pueda poner en peligro la vida del sujeto, como es el caso de buceadores, deportistas o personal militar9. Las contraindicaciones absolutas para la realización de estas pruebas son la presencia de obstrucción al flujo aéreo (sobre todo si el FEV1 es menor del 50% o 1L), angor inestable, IAM o ACV reciente, epilepsia, HTA o arritmia grave mal controladas, aneurismas arteriales conocidos o hipersensibilidad al fármaco empleado1,5.

Se deben suspender los fármacos broncodilatadores, antileucotrienos o antihistamínicos con suficiente antelación, así como evitar alimentos o bebidas como café, té, chocolate, bebidas con cola para que no interfieran los resultados de la prueba y el sujeto estará estable y libre de infección de la vía aérea durante las últimas 6 semanas1,5. Con respecto a los corticoides inhalados deben retirarse al menos 3 semanas para excluir totalmente la presencia de HRB en caso de ser negativa. Si se realiza la prueba antes de ese plazo y es negativa, lo que nos indica es que los síntomas que presenta no se deben al asma, pero no descarta la enfermedad10. Aunque son pruebas bastante seguras, se debe contar con un equipo de soporte vital avanzado y medicación broncodilatadora.

En la prueba de metacolina se realiza una espirometría basal, otra tras un aerosol de solución salina al 0.9% y posteriormente otra espirometría a los 2 minutos de cada dosis del preparado de metacolina. Se empieza por dosis o concentraciones bajas y si no hay cambios significativos en el FEV1 se van dando dosis mayores. La prueba finaliza cuando se produce una caída de al menos el 20% del FEV1, aparecen signos o síntomas de asma o se llega a la dosis máxima de metacolina5. El resultado se expresa en una curva dosis respuesta poniéndose en abscisas la dosis o concentración acumulada y en ordenadas la variación del FEV1, calculándose la dosis o concentración de metacolina que produce una caída del 20% del FEV1. La clasificación de gravedad se presenta en la Tabla IX.

Tabla9
Tabla IX. Clasificación de gravedad de la prueba de provocación bronquial a la metacolina en
función de la dosis (PD20) o concentración (PC20) que provoca una caída del 20 % del FEV1.

La prueba de metacolina tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, por lo que si es negativa excluiremos razonablemente el diagnóstico de asma y si es positiva debemos encuadrarla en el cuadro clínico del paciente3. En el estudio de asma ocupacional lo descarta si tras 2 semanas de exposición la prueba es negativa y lo sugiere si se produce un incremento en la respuesta a la metacolina tras exposición natural o provocada1.

El ejercicio físico provoca broncoespasmo en un porcentaje importante de asmáticos, y en algunos casos es el único determinante de asma, AIE (asma inducido por ejercicio), sobre todo en deportistas de élite expuestos a frío1. Para realizar esta prueba el paciente debe seguir las mismas  recomendaciones que para la prueba de metacolina y además no haber realizado ejercicio físico durante las 4 horas previas (existe un periodo refractario tras ejercicio). El ejercicio debe durar entre 6-8 minutos y alcanzar en los 4-6 minutos últimos un 40-60% de su ventilación máxima para asegurarnos de que ha realizado un estímulo ventilatorio suficiente. Se realiza una espirometría previa al ejercicio, y otras a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de su finalización. Se considera la prueba positiva si el FEV1 disminuye más del 10% respecto al basal y se gradúa según su caída, como se indica en la Tabla X. Esta prueba es más específica pero menos sensible que la prueba de metacolina.

Tabla10
Tabla X. Clasificación
de gravedad de la prueba de provocación bronquial al ejercicio

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Kannel WB, Lew EA, Hubert HB, et al. The value of measuring vital capacity for prognostic purposes. Trans Assoc Life Insur Med Dir Am. 1980; 64:66-83

2.- Young RP, Hopkins R, Eaton TE. Forced expiratory volume in one second: not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur Repir J 2007; 30:616-622.

3.- Gómez Medieta MA, García Río F. La exploración funcional respiratoria en el siglo XXI. En Monografías Neumomadrid vol XVIII Exploración funcional respiratoria. Editorial ERGON. 2011;7-12.

4.- Puente Maestu L. Manual SEPAR de procedimientos. Módulo 3. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. Luzán 5 SA. 2002.

5.- Miller MR, Crapo R, Hankinson V, Burgos F and col. ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-161

6.- Puente Maestu L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas. Arch Bronconeumol. 2012; 48(5):161–169.

7.- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948–968.

8.- Gonzalez Mangado N, Rodriguez González Nieto MJ, Gómez Seco J. Capacidad de difusión. En Monografías Neumomadrid: Exploración Funcional Respiratoria. 2011:45-59.

9.- Polkey MI, Green M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax 1995; 50:1131-5.

10.- Palange P, Ward SA et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185-209.

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