Según Nathaniel Branden, “El primer paso hacia el cambio es la conciencia. El segundo paso es la aceptación”. Esta frase de un psicoterapeuta se puede aplicar perfectamente para entender el momento que vive un Sistema Nacional de Salud que necesita un cambio profundo, una adaptación a la nueva realidad que vivimos, pasar del siglo XX al actual siglo XXI. Parece evidente que ya somos conscientes de esta necesidad de cambio, aunque muchos no lo admitan, pero ahora es momento para su aceptación.
No puedo pasar sin mencionar los varios artículos que he dedicado en esta misma tribuna de opinión sobre la necesidad de cambiar el Sistema Nacional de Salud. Han sido varios y, en todos ellos, hago referencia a la ineludible necesidad de cambiar un modelo que ya ha quedado caduco, sobrepasado, que ya no responde a las necesidades de pacientes y profesionales.
Creo que esta necesidad de cambio ya ha calado en los responsables de llevarla a cabo, no solo los pacientes y profesionales son conscientes de ello, también los gestores y muchos políticos hacen publica esta necesidad. Lo que si es evidente es que apenas veo propuestas serias y rigurosas de cambio, qué se plantea como futuro y cómo podremos lograr el cambio, qué ventajas e inconvenientes puede tener, en que se basa este cambio, quien y cómo se pilotará, con quien se cuenta para realizarlo, qué papel representarán en el nuevo modelo los diferentes profesionales, quien lo liderará, etc. Me parece que hay mucho miedo a decir la verdad, posiblemente porque los cambios que se producirán no serán del agrado de muchos.
Volviendo al inicio, tenemos claro que hay conciencia de cambio, el cambio ya ha empezado y lo está haciendo sin habernos informado, sin debate, simplemente, está cambiando y los hechos lo demuestran. Ya nadie puede dudar que el modelo que se basaba en una Atención Primaria fuerte ya ha cambiado, este nivel asistencial ya no es que agonice, es que definitivamente ha muerto. Es evidente que es una realidad que la Atención Primaria está quedando para hacer trámites burocráticos que ningún otro quiere hacer, está para dirigir el tráfico de pacientes al correspondiente especialista hospitalario, para “hacer que se hace”.
Son muchas las verdades que ya se conocen y, tristemente, se aceptan. Lista de espera para ver a tu médico de familia o pediatra, perdida de “longitudinalidad”, centros de salud sin médicos o bajo mínimos, cientos de miles de pacientes sin médico asignado, urgencias extrahospitalarias sin médicos, dificultad para cubrir todas las plazas de formación de médicos de familia, cierta normalización y asunción del “mal menor” que es ver médicos sin especialidad cubriendo plazas de especialistas en medicina de familia o muchos de estos haciendo lo propio con las de pediatría. Lo último que he visto es que se planteen una reducción de los 4 años de especialidad a 3, y ya veremos si no es el inicio de una vuelta al modelo de licenciado, ahora graduado, igual a médico general con licencia para ejercer como médico de familia, algo que ya se está haciendo y que corremos el riesgo de extenderlo.
Pero también estamos viendo y aceptando que en los hospitales las cosas están cambiando. Se busca la “excelencia”, se busca deslumbrar, lo que se quiere y fomenta es disponer de lo último en tecnología, dotar a los hospitales de técnicas y equipos deslumbrantes, esos que tanto gustan al gestor/político y que permite hacer noticia y electoralismo con grandes inauguraciones. Se ha tirado la toalla con la gestión de listas de espera, da lo mismo que millones de pacientes esperen tiempos indecentes para acceder a una consulta, una prueba complementaria o una intervención quirúrgica, total si cuando llegue el momento se verán encantados porque le operan con un robot Da Vinci, le aplican el más reciente tratamiento con anticuerpo monoclonal o terapia con células CAR-T. Todo está en constante cambio, ya somos conscientes de ello y lo hemos aceptado.
«Se ha creado conciencia y se acepta un cambio de modelo sin haber debatido abiertamente, se cambia todo poco a poco, por la puerta de atrás, por la fuerza de los hechos»
Y, por último, estamos en el inicio de un camino al futuro cercano, en algunas cosas ya es actualidad, un futuro/presente que pasa por la introducción de la Inteligencia Artificial aplicada a la medicina. ¿Cuántos médicos de familia pueden ser sustituidos por la Inteligencia Artificial? Parece imposible que esto sea así, pero la conversión del tradicional médico de familia, ese médico cercano que te atendía a lo largo de tu vida, que te dedicaba tiempo, te exploraba, diagnosticaba y trataba, en un mero encargado de tramites burocráticos y derivador a hospital, hace posible que potentes máquinas, más inauguraciones electoralistas, con programas de Inteligencia Artificial cada día más completos, por supuesto también “inaugurables” y “concursables” (recordemos que los concursos públicos también tienen su picaresca/corrupción asociada para beneficio de quien ya sabemos), posibilitan que esto sea una realidad más o menos cercana. Y no creamos que esto de la Inteligencia Artificial hará que cada día necesitemos menos médicos de familia o pediatras, es que nadie debe extrañarse si un día muy cercano vemos que se llega al servicio de urgencias del hospital y el triage de urgencias ya no lo hace una enfermera, será un máquina la que clasifique al paciente y derive a dónde entienda necesario la máquina “triadora”.
Pero hay más. Veo especialidades médicas hospitalarias sometidas a la Inteligencia Artificial, algunas de ellas, basadas en imágenes, como las de radiología, dermatología o anatomía patológica, seriamente comprometidas, no con su plena desaparición, pero si muy reducidas a especialistas que validen el diagnóstico que la correspondiente máquina emita tras comparación con un banco de imágenes de millones de muestras. Por cierto, especialistas que pueden radicar en aquellas partes del mundo en las que sus costes salariales sean muy inferiores, no olvidemos a la velocidad que viajan los archivos con imágenes.
En definitiva, se ha creado conciencia y se acepta un cambio de modelo sin haber debatido abiertamente, se cambia todo poco a poco, por la puerta de atrás, por la fuerza de los hechos. Nos enfrentamos a un nuevo modelo de SNS, un modelo que, compartiendo la necesidad de cambio, no admito como válido, máxime cuando se está imponiendo sin dialogo, sin debate, sin valoración de sus pros y contras, se introduce sin contar con profesionales y pacientes, sin consenso alguno, simplemente por la fuerza de los hechos.
Esta frase de Paulo Coelho, “No tenía miedo a las dificultades: lo que le asustaba era la obligación de tener que escoger un camino. Escoger un camino significaba abandonar otros”, define bien a lo que se enfrentan estos días los que deben hacer frente a una decisión que marcará su vida profesional, qué especialidad hacer, algo que marcará tu futuro y que, en la mayoría de los casos, no tiene vuelta atrás.
Hace un año, en esta misma tribuna, publicaba mi opinión sobre la formación sanitaria especializada en un artículo titulado “Formación médica especializada. ¿Es hora de cambio?”, en el que me pronunciaba sobre el modelo de formación especializada. Rescato de forma literal algunas de las cosas que decía y que, un año después, siguen estando vigentes:
“¡El primero elige dermatología, cirugía plástica o cardiología!; se agotan las plazas de tal o cual especialidad; ¡sale el gordo! ¡un número menos de 100 elige medicina de familia!; se van agotando las plazas…quedan solo medicina de familia, preventiva, trabajo, medicina nuclear, anatomía patológica, microbiología, inmunología, bioquímica, análisis clínico, neurofisiología…lo de siempre. La historia se repite año tras año y todos somos conscientes de que hay especialidades que se eligen con gusto y las hay que se hace por obligación”
“Hasta ahora, la entrada al Sistema se hace mediante un modelo en el que hay una prelación que se obtiene por el “número” de orden obtenido valorando dos variables, el expediente académico y la nota del examen. Con este número de orden es con el que optas a la elección de plazas de todas las especialidades. Aquí es dónde se podría plantear un cambio importante, derivado de la necesidad de formar a miles de médicos de familia. ¿Sería razonable hacer dos exámenes diferentes? ¿Sabiendo que el número de plazas ofertadas para medicina de familia es tan alto, merece la pena un examen propio? ¿Si tengo claro que quiero hacer medicina de familia, tengo que “competir” con quien quiere ser neurólogo, por ejemplo? Estas y otras muchas preguntas se deberían plantear.”
En esta ocasión me atrevo a poner sobre la mesa algunas ideas que seguro son objeto de controversia, incluso de rechazo por parte de muchos compañeros. Lo primero que quiero decir es, a buen seguro, una pregunta que muchos nos hacemos y que pocos lo hacen público. No es otra que la de si ¿realmente eres médico de familia por elección o por obligación? ¿Lo eres por no haber obtenido número en el MIR para hacer otra especialidad o porque teniéndolo la has elegido? He conocido en mi trayectoria profesional a muchos médicos de familia, unos muy vocacionales y a los que sin duda les gustaba la especialidad, otros que eran especialistas frustrados de otras especialidades.
La especialidad en medicina de familia, confieso que nunca me ha gustado este nombre, que me parece más cercano a la realidad la denominación de médico general o médico de cabecera, es, sin duda alguna, la especialidad, repito y no me canso de decirlo, si especialidad, más cercana al paciente, más completa y compleja, una especialidad tan extensa que abarca toda la medicina, desde la pediatría a la geriatría, desde las más variadas especialidades llamadas “médicas” hasta las quirúrgicas y médico-quirúrgicas, psiquiatría y también obstetricia y ginecología, todo en su justo término y con las limitaciones que tú mismo y, en demasiadas ocasiones, el sistema te impone. Ese médico que te acompaña en tu infancia y adolescencia, que te ayuda en la vida adulta, te hace ese imprescindible acompañamiento en la senectud, en el final de la vida, que te acompaña en la muerte y te ayuda a bien morir, que te ayuda cuando tienes una urgencia, una necesidad de apoyo en salud mental, en cualquiera de tus necesidades asistenciales, que lo mismo te infiltra un hombro doloroso que te pone una férula de yeso, te sutura una herida o te extirpa un quiste sebáceo, lleva un embarazo normal o realiza el programa de diagnóstico precoz del cáncer de mama o de cérvix, un “todólogo” de verdad. Pero es además una especialidad que tiene entre sus funciones algo básico que hay que prestigiar y potenciar, la salud pública, la salud comunitaria, la educación para la salud, esas funciones que dan también nombre a la especialidad, medicina familiar y comunitaria.
Es bien conocido el problema de falta de médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria, que cada año es más evidente que faltan profesionales, que en los próximos 5-10 años podemos vivir un cambio de modelo asistencial, no por ser lo deseado precisamente, más bien por la escasez de especialistas que den soporte a la siempre manida frase de que la atención primaria (en esto sería destacable también el problema de pediatría) es la base del sistema. Una mentira que se repetirá mil veces, pero que, en contra de lo que decía Göbbels, “una mentira repetida mil veces se convierte en una verdad”, en esta ocasión no será nunca una realidad si no se cambian radicalmente las cosas.
Los que estos días deben elegir especialidad, que piensen que la de medicina de familia es una más, no es una especialidad menor ni de segunda división, no es la que ejerce de “secretaria del especialista hospitalario”, lo es tanto o más que aquellas que “levitan” por los pasillos, que depende de ellos hacerse fuertes, creerse que son tan importantes o más para los pacientes, que tienen la capacidad para legitimarse como base del sistema. Y sentir ese orgullo de pertenencia a la especialidad, hay que decir que “a mucha honra, soy especialista en medicina familiar y comunitaria”.
Dice una frase proverbial que “los árboles no dejan ver el bosque”, lo que significa que alguien no puede ver un asunto o una situación en su conjunto porque está prestando atención a los detalles. Hoy en el título de este artículo doy lo vuelta a la frase, no es un error, para decir que, detrás de una generalidad, siempre puede haber una excepción que se debe observar.
Estamos inmersos en una batalla compleja que debate sobre las normas que regulan la relación entre los médicos/facultativos y la administración. Se negocia una modificación del Estatuto Marco; se abre la posibilidad, ya cierta en Madrid, de acceso por concurso y olvidando el tradicional concurso oposición; se entra en la clasificación de los grupos profesionales (enfermería pide ser A1, médicos A1+…), etc. Cambios que en todo caso se harían sin modificar lo importante, la necesidad de abordar el gran reto de llegar a un modelo de relación laboral propia para el médico/facultativo. Volviendo el principio, una excepción que se debe observar, un árbol que debemos mirar abstrayéndonos del conjunto del bosque.
Hace tiempo que vengo diciendo que es imprescindible abordar el cambio de modelo, que el encorsetamiento al que nos somete el Estatuto Marco y el Estatuto Básico del Empleado Público hace muy complicada la gestión de los recursos humanos, especialmente la de médicos/facultativos, del Sistema Nacional de Salud.
La negociación de cambios en el Estatuto Marco, junto a la Administración y resto de profesionales sanitarios, representados por organizaciones diversas, desde sindicatos profesionales a los de clase, con intereses poco comunes y diría que, hasta contrapuestos, es complicada y está abocada al fracaso, al menos en el sentido de hacer posible un gran cambio de modelo, posiblemente, la única solución ante el progresivo deterioro del Sistema de Salud.
Poco a poco vemos como sí hay cambio de modelo, por la fuerza de los hechos, pero solo en el principio básico del modelo de contratación. Lo de oposición con libre concurrencia respetando las bases fundamentales de la igualdad, el mérito y la capacidad, no se respeta en el ámbito de los facultativos de atención hospitalaria, por supuesto que hay algunas excepciones, pero no son la norma. Acceder a una plaza de adjunto sin haberte formado en ese hospital, sin ser cercano al jefe, si aun siendo acreditado y reconocido super especialista no te admiten, ¡a ver si ahora resulta que va a venir uno del hospital X a este hospital a decirnos como se hacen las cosas!, ¡cómo osas pedir esta plaza sin haberme pedido permiso!, “serás de los primeros de la OPE y pedirás este hospital, pero que sepas que vas al ambulatorio y por la tarde”… podría poner mas ejemplos y muchos se sentirán reflejados. Ni hay libre concurrencia real, ni se respeta lo de igualdad, mérito y capacidad.
Pero no es solo eso. ¿Dónde queda el derecho a la movilidad y traslado? Desde luego en el SERMAS no existe, no hay concursos desde 2001. No permiten traslados, no ya desde otros Servicios de Salud, ni siquiera dentro de los propios hospitales del SERMAS. Parece que ahora se vislumbra alguna posibilidad, pero no se ni cuando ni cómo se realizará, y preveo que quede en lo mínimo para poder decir que, como las meigas, “haberlas, haylas”.
Seguimos. Si la base del modelo, el acceso al trabajo, de hecho, ya está sometido a un evidente cambio, ¿por qué no hacerlo transparente, regularlo, o si se decide así “desregularlo” hasta permitir la libre contratación? No creo que aparentar hacerlo bien y mirar para otro lado sea la solución.
«Cambiemos el modelo de contratación, de retribución, de organización del trabajo, de lo contrario, seguiremos viendo cómo se nos van los jóvenes tras terminar su residencia»
Ahora se entra también en la reclasificación de grupos profesionales, soy A1, pues nosotros A1+… en el fondo no se trata solo de “reconocimiento”, detrás hay mucho más, hablamos de retribución, acceso a puestos de gestión, etc. El complejo mundo de las retribuciones, dentro del marco de “igualdad” del régimen funcionarial, estatutario o laboral público, que dificulta pagar por lo que se es, lo que se hace y como se hace. Imposible diferenciar entre profesionales de igual categoría, entre quien hace las cosas mejor y quien las hace peor. Solamente se “premia” a base de subterfugios, te doy una guardia más, te propongo “peonadas”, ahora las llaman pactos de gestión, etc. En todo caso, no tenemos un modelo que permita retribuir la excelencia.
Termino, no miremos el bosque, agudicemos la mirada y observemos un árbol, la excepción; pensemos que es lo mejor para el Sistema Sanitario, para sus profesionales médicos/facultativos; cambiemos el modelo de contratación, de retribución, de organización del trabajo, de lo contrario, seguiremos viendo cómo se nos van los jóvenes tras terminar su residencia, veremos cómo nos quedamos sin profesionales, llegaremos a la muerte del Sistema por el “éxito”, a una muerte por deterioro y abandono progresivo, siguiendo el debate y buscando soluciones basadas en mantener lo mismo, lo que ya sabemos que conduce al fracaso. Pasemos de un modelo basado en el siglo XIX a uno que se adapte a las necesidades del siglo XXI, la alta cualificación de los profesionales, admitir que son la base del sistema, haciendo posible que ser médico y ejercer de médico sea un aliciente, mimándoles y haciendo posible la competencia con países de nuestro entorno que aprecian lo que valen y les tratan como lo que son, excelentes médicos/facultativos.
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La visión crítica de un médico sobre el "sistema". Dar opinión y comentar la información, sobre todo sanitaria, pero no exclusivamente. Me interesa lo que sucede y el entorno.
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